煙臺市城鎮居民基本醫療保險實施細則（部分條文）

 

第二章實施范圍

 

第五條具有本市戶籍的城鎮非從業居民參加城鎮居民基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險的，不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療。

第六條中小學階段學生（包含教育、勞動保障、衛生、民政等部門比準設立的小學、初中、高中、職高高中、中專特殊學校、技校、職校、以及高等院校的中專班、技校班等的學生），包含學齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民，原則上按戶籍參加城鎮居民基本醫療保險。其中，學校住地在城區的中小學生階段學生，一級學校住地不在城區的職業高中、中專、特殊學校、技校、職校和各高等院校中的中專班、技校班學生，可按學籍參加城鎮居民基本醫療保險、

第七條已經參加了新型農村合作醫療的城鎮居民（含村改后的城鎮居民），可在當年新農合繳費年度期滿后，參加城鎮居民基本醫療保險：未參加新農村合作的城鎮居民，可直接參加城鎮具名基本醫療保險，未享受城鎮職工基本醫療保險待遇的退休人員及領取失業保險待遇期滿的城鎮失業職工，可參加城鎮居民基本醫療保險。上述在居民符合參保條件時未參加城鎮居民基本醫療保險，在以后參保時，應按《試行辦法》。

第十條規定一次性繳納應有個人負擔的基本醫療保險費。補繳期間發生的醫療的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

 

第六章就醫結算

 

第二十三條參保居民應持本人《醫療保險證》到頂點醫療機構零售藥店就醫購藥。

第二十四條市轄區參保居民因并需要住院治療的，道診時應按屬地在本區任何一個二級以下（含二級）定點醫療就醫，在2個工作日內憑本人《醫療保險證》到頂點醫療機構醫療保險辦公室（以下簡稱醫保辦）辦理醫療保險登記手續，住院患者出院后，直接與定點醫療機構醫保辦理醫療費用結算手續。

第二十五條未成年因意外傷害事故發生的門診醫療費用，先由患者墊付，待本次連續治療結束后，門診就醫費用合計超過100元以上的，有所在學校匯總，并攜帶患者意外傷害情況說明、門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費章等憑據到社會醫療保險經辦機構審核報銷。

第二十六條曾年居民和老年具名在頂點社區衛生服務機構發生的普通門診醫療費用，有頂點社區衛生服務機構負責按規定結算，居住地接到（鄉鎮）無社區衛生服務機構的，有參保地社會醫療保險經辦機構統一結算業務，當年享受普通門診醫療待遇未發生住院或統籌病種門診醫療費用的，次年可享受普通門診醫療待遇。

第二十八條一個醫療年度內，沒成年居民意外傷害門診醫療費支付額及成年老年居民普通門診醫療費支付額，不計入城鎮居民住院及統籌病種門診醫療費用最廣告支付限額內。

第二十九條參保居民在外出探親、旅游等期間，發生急癥需緊急救治的，可就近在當地醫療機構就醫，并在2個工作日內告知參保地社會醫療保險經辦機構，病情穩定后需繼續治療的應及時轉向參保地定點醫療就夠就醫，非急癥在外地醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第三十條參保居民因病住院，經過系統治療出院時仍符合統籌病種時條件的，由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出統籌病種認定意見，并填寫《城鎮居民基本醫療保險統籌病種認定申請表》經定點醫療機構保辦審核蓋章后，一個月內報當地社會醫療保險經辦機構社會醫療報銷經辦機構對申請報統籌病種認定的參保居民統一組織鑒定對符合統籌病種的，發放《城鎮居民基本醫療保險統籌病種專用病歷手冊》及《城鎮居民基本醫療保險統籌病種認定專用處方本》統籌病種患者醫療保險待遇申請批準之日起享受。 統籌病種在門診就醫時須持《醫療保險證》、《專用病歷手冊》及《專用處方本》到頂點社區衛生服務中心治療。居住街道（鄉鎮）無社區衛生服務中心，有參保地攝取醫療保險經辦機構。 選定一家二級以下醫療機構頂點就醫。

 

第三十三條本實施細則自2008年8月1日起施行。